據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，2020年全球癌癥死亡病例996萬例，其中肺癌死亡180萬例，遠(yuǎn)超其他癌癥類型，占據(jù)死亡率榜首。通過倡導(dǎo)戒煙、遠(yuǎn)離塵霾等方式預(yù)防肺癌，呼吁高危人群進(jìn)行早篩、早診，是醫(yī)務(wù)工作者義不容辭的責(zé)任。但對(duì)于已罹患肺癌的患者群體，在診療和康復(fù)過程中遇到的一些常見問題仍缺少一些權(quán)威指導(dǎo)。今天，就肺癌患者確診后的一些問題，我們請(qǐng)來了成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸心外科的李書平主任，希望李主任的解答能為廣大患者提供一些參考。

高度疑似肺癌的肺部結(jié)節(jié)，應(yīng)該盡量避免術(shù)前穿刺活檢！

從影像學(xué)上高度懷疑早期肺癌的患者，做穿刺會(huì)有很大風(fēng)險(xiǎn)。原因在于，原本肺表面有一層彈力纖維層，所以腫瘤細(xì)胞想要從肺部組織突破胸膜是非常困難的，而穿刺就是用物理的方式突破了這個(gè)纖維層，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞有可能通過這個(gè)途徑向胸腔內(nèi)或者經(jīng)過針道在胸壁上發(fā)生種植轉(zhuǎn)移，甚至是血行轉(zhuǎn)移，所以得不償失。因此，針對(duì)需要選擇手術(shù)的患者，從患者利益最大化的角度考慮，確實(shí)不應(yīng)積極推薦做穿刺。

有必要做穿刺檢查的一般見于以下幾種情況：

年齡較大、肺功能較差，并且在影像學(xué)上明確是一個(gè)惡性腫瘤但無法做手術(shù)的患者。為了取得病理學(xué)活檢的肺部組織，就需要做纖支鏡，或選擇做EBUS（超聲支氣管鏡）來獲取病理組織。在上述方法均不適合的情況下，最后的選擇才是做經(jīng)皮肺穿刺檢查。

針對(duì)周圍型腫塊，也可以選擇做穿刺活檢；如果需要做基因檢測(cè)看看是否能用靶向藥，或免疫組化看看是否能用免疫藥，也首選進(jìn)行肺穿刺活檢（穿刺能夠取得足夠多的病理學(xué)組織供病理科切片及基因檢測(cè)）、纖支鏡或EBUS來取得組織，以便確定腫瘤的病理分型。

需要較多數(shù)量的病理組織，穿刺比纖支鏡和EBUS更合適。通常，后兩者取得的有效細(xì)胞數(shù)量會(huì)偏少一些，但針對(duì)常規(guī)的基因檢測(cè)，只需要大于100個(gè)腫瘤細(xì)胞就可以做出準(zhǔn)確的基因報(bào)告。因此，只要取材深度足夠，纖支鏡或者EBUS取出的病理標(biāo)本足夠了。

老年肺癌還能手術(shù)嗎，家屬如何照護(hù)？

理論上說，只要人活得足夠久，就肯定會(huì)發(fā)生各種各樣的腫瘤。根據(jù)中國(guó)癌癥中心2019年統(tǒng)計(jì)，每10萬個(gè)人當(dāng)中，每年有300個(gè)人發(fā)生各種各樣的腫瘤，如果按年齡來分層的話，老年人的發(fā)病率會(huì)大很多，尤其是75歲以后的年齡階段。然而大多數(shù)的肺癌患者都是由于后天的一些不良生活習(xí)慣、長(zhǎng)期處于不利于人們生活的環(huán)境當(dāng)中，或者其他一些因素而觸發(fā)腫瘤的發(fā)生。

不論年齡如何，對(duì)于任何一個(gè)早期腫瘤患者，都需要全面評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。如果一個(gè)40歲的中年人發(fā)生肺部腫瘤，患者對(duì)手術(shù)的耐受性，以及各個(gè)器官功能對(duì)藥物的適應(yīng)力，包括對(duì)疼痛刺激的耐受性以及抵御手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等能力，都會(huì)比老年人好；而年齡較大的患者，尤其是75歲以上的老人家，更需要考慮他的心肺功能是否能經(jīng)得起手術(shù)治療，還有一些基礎(chǔ)疾病（如常見的糖尿病、高血壓、心臟病等），都需要充分考慮是否會(huì)對(duì)肺部腫瘤切除手術(shù)產(chǎn)生影響。

除了在術(shù)前考慮老年人與年輕人的差別，還需要考慮到術(shù)后，疼痛是否會(huì)導(dǎo)致老人家無法下床活動(dòng)，如果長(zhǎng)期臥床休息，患者的靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率都會(huì)比年輕人高得多，甚至是發(fā)生圍手術(shù)期的心血管異常事件（如心梗、心肌缺氧、高血壓、腦血管意外等）的風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)更高。

由于老年人的行動(dòng)能力、生活自理能力、心肺功能和基礎(chǔ)疾病，或者患者既往做過腹部手術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換或其他一些疾病的治療，都會(huì)影響到他術(shù)后的恢復(fù)速度和恢復(fù)質(zhì)量。所以在圍手術(shù)期，家屬需要做的就有以下幾點(diǎn)：

1、幫助患者在術(shù)前把心肺功能鍛煉好，把咳嗽咳痰的動(dòng)作訓(xùn)練好

2、把術(shù)前準(zhǔn)備盡量做到完善，準(zhǔn)備好必須藥品和備用藥物

3、術(shù)后配合各項(xiàng)檢查和圍術(shù)期治療

如果家屬能保質(zhì)保量地完成醫(yī)生的圍術(shù)期要求，這樣就可以最大程度地減少患者的手術(shù)并發(fā)癥。

肺癌≠死亡，早期痊愈可達(dá)97%！

一項(xiàng)名為JCOG0804的研究數(shù)據(jù)表明，＜2cm的早期肺癌（目前國(guó)內(nèi)體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)絕大多數(shù)都小于2cm），如果實(shí)性成分＜50%，通過手術(shù)做一個(gè)亞肺葉切除，5年存活率可達(dá)到97%。也就是說，早期肺癌是可以治愈的。

以目前的CT技術(shù)，能夠發(fā)現(xiàn)的最小結(jié)節(jié)一般為1.5-2mm，對(duì)于＞2mm的結(jié)節(jié)，普通CT就可以比較準(zhǔn)確地將這些信息提供給醫(yī)生做出準(zhǔn)確的判斷，得出結(jié)論后，我們就會(huì)評(píng)估患者是否需要做手術(shù)、做什么樣的手術(shù)，還是僅僅需要觀察和隨訪就夠了。

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)ASCO指南建議結(jié)節(jié)達(dá)到6mm以上才有必要切除，而在臨床中我們經(jīng)常會(huì)遇到當(dāng)結(jié)節(jié)達(dá)到4mm的時(shí)候，就可以考慮是否切除。原因在于，醫(yī)生在做大的肺結(jié)節(jié)切除時(shí)，在同一側(cè)胸腔發(fā)現(xiàn)有一個(gè)4mm的結(jié)節(jié)已經(jīng)出現(xiàn)了血管浸潤(rùn)，因此也一并切除。

所以我認(rèn)為，如果在進(jìn)行大結(jié)節(jié)的切除手術(shù)時(shí)，在同側(cè)影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)了4mm結(jié)節(jié)，可以順帶把小結(jié)節(jié)也切除。但這并不是指，為了切除4mm的肺結(jié)節(jié)，就進(jìn)行手術(shù)。如果發(fā)現(xiàn)＜6mm的小結(jié)節(jié)，我們雖然不需要做手術(shù)，但仍需要重視它，如果它在長(zhǎng)大，就需要后續(xù)處理，如果隨訪期間它不變或者縮小，就可以不用太過擔(dān)心。

查出肺癌，切還是不切？

肺癌大致可以分為I-IV期，2cm左右的腫塊通常是I-Ib期，而10cm的巨型腫塊現(xiàn)已非常少見。

針對(duì)＜2cm的非浸潤(rùn)型腫瘤，如果實(shí)性成分＜50%，患者術(shù)后10年存活率可≥97%；如果實(shí)性成分＞50%，又是部分實(shí)性結(jié)節(jié)，或病理學(xué)切片上出現(xiàn)乳頭、粘液、微乳頭成分等情況，就提示它的惡性程度較高，更有可能會(huì)在近期發(fā)生浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移；如果肺結(jié)節(jié)的病理報(bào)告顯示腫瘤為貼壁型生長(zhǎng)，那就是一個(gè)很早期、惡性程度很低的腫瘤。

無論是NCCN或CSCO指南，都推薦我們采用以手術(shù)為主的多學(xué)科治療方案，但是在臨床工作中，有幾類病人我不會(huì)主動(dòng)地積極推薦去做手術(shù)。

第一類，年齡特別大的患者，比如85-90歲，甚至更大年齡的老年人，心肺功能特別差、甚至生活無法自理，這類患者即使手術(shù)切除了肺部腫塊，通常也會(huì)從手術(shù)室直接進(jìn)入ICU（重癥監(jiān)護(hù)室），往往會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的圍術(shù)期肺部感染，最后呼吸衰竭導(dǎo)致死亡。因此對(duì)于心肺功能特別差或合并癥特別多的患者，不建議進(jìn)行手術(shù)治療。

第二類，年齡非常小的患者，我遇到過最小的肺癌患者年齡僅有16歲，還有一位26歲的患者，從影像學(xué)上看出是典型的早期肺癌，但卻沒有給她做手術(shù)。原因在于，她的肺結(jié)節(jié)只有7mm，并且是純磨玻璃結(jié)節(jié)，密度非常低；另外，從社會(huì)角度出發(fā)，針對(duì)一個(gè)大學(xué)剛畢業(yè)的年輕患者，如果進(jìn)行手術(shù)切除，她可能會(huì)被貼上“肺癌患者”這樣的標(biāo)簽，這可能對(duì)她今后的人生和家庭都會(huì)造成極大的負(fù)面影響。針對(duì)這類患者，我們采取的是密切隨訪觀察：“敵不動(dòng)我不動(dòng)”，隨訪期間如果出現(xiàn)結(jié)節(jié)體積增大、密度明顯增加、或者實(shí)性成分占比明顯增加則需要盡快安排手術(shù)。

我們不是畏病忌醫(yī)，對(duì)不適合手術(shù)的肺癌患者，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與新技術(shù)、新藥物的研發(fā)上市，我們相信肯定會(huì)有其他更好的替代治療方案可以選擇。而針對(duì)6-7mm的低密度純磨玻璃結(jié)節(jié)，即使不做任何處理，腫瘤相對(duì)靜止期會(huì)比較長(zhǎng)，也就是倍增時(shí)間也比較長(zhǎng)，腫塊5年也有可能不會(huì)發(fā)生變化，甚至有一部分患者隨訪發(fā)現(xiàn)腫塊逐步縮小甚至自行消失。所以針對(duì)特別年輕患者，我們會(huì)多方利弊權(quán)衡，不會(huì)冒然選擇手術(shù)治療。

術(shù)后并發(fā)癥如何杜絕？輔助治療怎么選？

術(shù)后并發(fā)癥，理論上醫(yī)生可以在術(shù)前檢查或手術(shù)操作中找到蛛絲馬跡。所以，杜絕并發(fā)癥的唯一方法，就是一切治療按照規(guī)范操作。此外，任何時(shí)候絕不能抱有僥幸心理。

患者肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)，通?？梢酝ㄟ^完善的隨訪計(jì)劃在早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的蛛絲馬跡；針對(duì)復(fù)發(fā)患者，也可以通過基因檢測(cè)來明確腫瘤的基因突變類型，選擇相應(yīng)的靶向藥物進(jìn)行治療。

也可以通過免疫組化檢查腫瘤PD-L1蛋白的表達(dá)情況，看看是否能選擇PD-1等免疫藥物進(jìn)行治療；還可以檢查VEGFR血管生成狀態(tài)如何，是否可以選擇使用抑制血管內(nèi)皮的藥物。另外，還可以檢查化療耐藥靶點(diǎn)，看看是不是有原發(fā)耐藥基因，哪些化療藥物的效果更好等等。這些手段綜合使用的目的只有一個(gè)，就是最大限度地控制腫瘤生長(zhǎng)，延長(zhǎng)生存期。

放心，手術(shù)基本不會(huì)引起轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)

腫瘤手術(shù)有一個(gè)原則——完整地切除腫塊，這是最大限度避免手術(shù)導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的最好方法。所以，針對(duì)早期肺癌手術(shù)，腫塊的體積相對(duì)比較小，腫瘤細(xì)胞數(shù)量比較少，都應(yīng)該進(jìn)行完整的R0級(jí)切除（R1/R2級(jí)為姑息性手術(shù)），因此基本不存在手術(shù)導(dǎo)致癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的可能。

患者接受肺癌手術(shù)后，只要康復(fù)得好，就能很快回歸正常生活。但需要康復(fù)得好，就要求家屬和患者自己要重視配合圍術(shù)期快速配合與術(shù)后隨訪。一套完整的術(shù)后隨訪體系尤為重要，如果患者配合醫(yī)生完整地按照流程進(jìn)行隨訪、復(fù)查，那么可以杜絕95%以上的患者再次發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，同時(shí)減少大約50%以上的常見并發(fā)癥。

手術(shù)只能解決已經(jīng)發(fā)生的問題，所以肺部腫塊切除后需要做基因檢測(cè)。這就像是偵查敵軍的情況，了解了敵人的火力，我們才能做到知己知彼，才能知道用什么方法對(duì)付這個(gè)腫瘤，預(yù)后才能達(dá)到最好。這就像打仗一樣，我們醫(yī)生和患者并肩作戰(zhàn)，和腫瘤一起作斗爭(zhēng)，最終的目的都是希望把病治好，延長(zhǎng)患者的生存期、提高患者的生存質(zhì)量。

術(shù)后康復(fù)，患者和家屬如何調(diào)整心態(tài)

常規(guī)情況下，肺癌切除后，要求出院后一個(gè)月復(fù)查第一次CT，隨后每3個(gè)月查一次，維持一年，總共5次檢查過后，如果沒有出現(xiàn)問題，往后就可以每年復(fù)查一次胸部CT，絕大多數(shù)早期肺癌不需要術(shù)后放化療。

單純的CT只是影像學(xué)檢查，如果經(jīng)濟(jì)狀況比較好，建議術(shù)后可以常規(guī)復(fù)查循環(huán)腫瘤細(xì)胞（血液檢查CTC），其次，還可以在疾病進(jìn)展后做基因檢測(cè)以及其他的腫瘤標(biāo)志物，甚至包括其他部位的CT或是彩超等，盡最大努力去早期發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)是否有其他部位滋生腫瘤。有些醫(yī)院的醫(yī)生還會(huì)建議患者每隔一年做一次PET-CT（正電子發(fā)射體層掃描），這樣更容易在早期發(fā)現(xiàn)我們機(jī)體中平時(shí)很難注意到的轉(zhuǎn)移灶。

有些肺癌患者術(shù)后會(huì)產(chǎn)生很多不良情緒，會(huì)感到自卑和恐懼，想不通為什么好端端的突然就得了癌癥還挨了一刀，無法面對(duì)現(xiàn)實(shí)而導(dǎo)致失眠、焦慮甚至是抑郁。這種情況下，就需要和患者多交心，面對(duì)患者本人和家屬溝通方式的也不一樣。

對(duì)于患者，肺癌手術(shù)就是一道坎兒，翻過來了就只管往后看。大部分患者經(jīng)過5年甚至10年的隨訪，效果都非常好，因此患者本人一定要建立信心；對(duì)于家屬，要特別注意的是，不要過度地關(guān)注患者。

比如患者原來在家中，家屬頂多只是把水果洗好給他吃，但是術(shù)后，家屬不僅洗好水果，甚至剝好喂到患者嘴邊，這其實(shí)是不可取的。因?yàn)榧覍俚倪^度照護(hù)是在用肢體語言不斷地提醒他是個(gè)癌癥患者，這不利于患者術(shù)后的心理建設(shè)。

所以，患者術(shù)前生活是什么情況，家屬在術(shù)后也要用同樣的心態(tài)和患者相處，在術(shù)后早期只需適當(dāng)照顧，切莫過度關(guān)注，這一點(diǎn)很重要。同時(shí)，患者本人在術(shù)后也應(yīng)該盡快回歸社會(huì)，用術(shù)前熟悉的工作以及生活來加快自己心理適應(yīng)的速度、減少心理應(yīng)激，病情也會(huì)康復(fù)得更快、更好。