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責任編輯：admin123 閱讀量：2665次 發(fā)表時間：2021-08-16 10:08:23
本文來源：中華腫瘤雜志, 2021,43(3) : 243-268.
篩查與早診早治是降低人群肺癌死亡率的有效措施。制定符合中國國情的肺癌篩查與早診早治指南，將極大推進中國肺癌篩查的同質(zhì)性和優(yōu)質(zhì)性，提高肺癌篩查的效果。指南受國家衛(wèi)生健康委員會疾病預防控制局委托與指導，由國家癌癥中心發(fā)起，聯(lián)合多學科專家共同制定。
本指南針對肺癌篩查過程中的篩查人群、技術(shù)、流程等給出了詳細的循證推薦，旨在規(guī)范肺癌篩查與早診早治實踐，提升中國肺癌防控效果。
本文僅對重要推薦意見等進行展示，感興趣讀者可點擊【閱讀原文】進行深度閱讀。
流行病學
(一)問題1：我國肺癌發(fā)病率、死亡率和生存率情況
(A)我國肺癌疾病負擔重
(B)我國肺癌發(fā)病率呈上升趨勢，并呈現(xiàn)出地區(qū)、性別和年齡差異
(C)我國肺癌死亡率呈上升趨勢，并呈現(xiàn)出地區(qū)、性別和年齡差異
(D)我國肺癌5年生存率近年來總體沒有明顯改善
(二)問題2：肺癌的危險因素
(A)吸煙是肺癌的危險因素
(B)二手煙暴露是肺癌的危險因素
(C)慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)史是肺癌的危險因素
(D)石棉、氡、鈹、鉻、鎘、鎳、硅、煤煙和煤煙塵暴露是肺癌的危險因素
(E)一級親屬(first degree relative, FDR)肺癌家族史是肺癌的危險因素
(F)遺傳因素在肺癌的發(fā)生和發(fā)展中具有重要作用
(三)問題3：肺癌的保護因素
(A)合理的體育鍛煉是肺癌的保護因素
(B)新鮮蔬菜和水果攝入是肺癌的保護因素
結(jié)局和定義
問題4：肺癌篩查檢出的結(jié)節(jié)分類
按照密度可以將肺癌篩查檢出的結(jié)節(jié)分為實性結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)和非實性結(jié)節(jié)(純磨玻璃密度)。實性結(jié)節(jié)指病灶完全掩蓋肺實質(zhì)的結(jié)節(jié)，部分實性結(jié)節(jié)指病灶遮蓋部分肺實質(zhì)的結(jié)節(jié)，非實性結(jié)節(jié)指病灶沒有遮蓋肺實質(zhì)，支氣管和血管可以辨認的結(jié)節(jié)。
問題5：篩查相關(guān)肺癌病理分型
肺癌的組織學分型包括腺癌、鱗狀細胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、大細胞癌和腺鱗癌等。
問題6：肺癌篩查的危害
篩查的危害是指與未篩查相比，個體或群體在參與篩查過程中產(chǎn)生的任何負面效應。肺癌篩查帶來的潛在危害主要有4個方面：假陽性、輻射危害、過度診斷和過度治療。
問題7：用LDCT進行肺癌篩查的經(jīng)濟學效益如何？
在我國，LDCT篩查肺癌是否符合經(jīng)濟效益仍有待探索。
推薦意見
1．篩查的年齡區(qū)間
問題8：肺癌篩查應在什么年齡段的人群中進行？
推薦意見：建議在50～74歲的人群中開展肺癌篩查。
(強推薦，證據(jù)分級：中)
2．篩查人群
問題9：如何判定肺癌高風險人群？
推薦意見：建議對肺癌高風險人群進行肺癌篩查。建議肺癌高風險人群應符合以下條件之一：
(A)吸煙：吸煙包年數(shù)≥30包年，包括曾經(jīng)吸煙包年數(shù)≥30包年，但戒煙不足15年；
(B)被動吸煙：與吸煙者共同生活或同室工作≥20年；
(C)患有COPD；
(D)有職業(yè)暴露史(石棉、氡、鈹、鉻、鎘、鎳、硅、煤煙和煤煙塵)至少1年；
(E)有FDR確診肺癌
注1：吸煙包年數(shù)＝每天吸煙的包數(shù)(每包20支)×吸煙年數(shù)
注2：FDR指父母、子女及兄弟姐妹
(強推薦，證據(jù)分級：中)
問題10：是否可以利用預測模型來判定肺癌的高風險人群？
推薦意見10：對于肺癌高風險人群的判定，除了現(xiàn)在的分類標準，建議以中國人群數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，建立風險預測模型，進行肺癌風險評分，提高肺癌篩查人群范圍的準確性。
(強推薦，證據(jù)分級：低)
3．篩查技術(shù)
問題11：肺癌篩查應采取何種措施？
推薦意見11.1：推薦采用LDCT進行肺癌篩查。
(強推薦，GRADE證據(jù)分級：高)
推薦意見11.2：不建議采用胸部X線檢查進行肺癌篩查。
(強推薦，GRADE證據(jù)分級：中)
4．篩查組織
問題12：組織肺癌篩查時應包括哪些流程？
推薦意見：建議肺癌篩查的流程參考圖1，主要包括知情同意、問卷調(diào)查、風險評估、LDCT篩查和結(jié)果管理。
注：a吸煙包年數(shù)＝每天吸煙的包數(shù)(每包20支)×吸煙年數(shù)；b一級親屬指父母、子女及兄弟姐妹(同父母)
▲圖1 肺癌篩查流程
問題13：是否需要簽署知情同意書？
推薦意見13.1：建議所有參加篩查者在自愿的原則下簽署知情同意書。
推薦意見13.2：建議知情同意書的內(nèi)容至少包括：篩查目的、意義、過程、參加篩查可能獲得的益處和風險、篩查費用、保密原則和自愿原則、簽字及日期。
問題14：組織肺癌篩查的人員有何要求？
推薦意見：建議篩查工作由多學科人員共同合作完成，包括流行病學、影像科、呼吸科、胸外科、腫瘤科、檢驗科和病理科等相關(guān)學科醫(yī)師和工作人員。
5．LDCT篩查和報告要求
問題15：在采用LDCT進行肺癌篩查時，應如何操作？
推薦意見：有條件的醫(yī)療機構(gòu)建議使用16排及以上的多排螺旋CT。操作時，受檢者仰臥，雙手上舉，采取吸氣末單次屏氣掃描；掃描范圍應為肺尖至后肋膈角尖端水平(包括全肺和兩側(cè)胸壁，女性受檢者還需包括全乳腺)；螺旋掃描模式，螺距設(shè)定≤1，機架旋轉(zhuǎn)時間≤0.8 s，建議選用設(shè)備的最短掃描時間。建議掃描矩陣設(shè)定不低于512×512；沒有迭代重建技術(shù)的建議使用120 kVp、30～50 mAs的掃描參數(shù)，有新一代迭代重建技術(shù)的建議使用100～120 kVp、<30 mAs作為掃描參數(shù)；建議采用肺算法和標準算法、或僅用標準算法進行重建，建議重建層厚在1.00～1.25 mm之間。若重建層厚≤0.625 mm，建議無間隔重建，若重建層厚介于1.00～1.25 mm之間，建議重建間隔不大于層厚的80.0%。掃描時宜開啟"dose report(劑量報告)"功能。
問題16：掃描后如何進行閱片？
推薦意見：建議使用DICOM格式，在工作站或PACS進行閱片，建議使用專業(yè)顯示器；采用窗寬1 500～1 600 HU、窗位-650～-600 HU的肺窗和窗寬350～380 HU、窗位25～40 HU的縱隔窗分別閱片；建議采用多平面重組(multiple planar reconstruction, MPR)及最大密度投影閱片，橫斷面和MPR冠狀面、矢狀面多方位顯示肺結(jié)節(jié)的形態(tài)學特征。
問題17：如何對結(jié)節(jié)進行分析與記錄？
推薦意見：在對結(jié)節(jié)進行分析與記錄時，建議使用平均直徑，測量結(jié)節(jié)實性部分的最大長徑和垂直于最大長徑的最長短徑(最大短徑)之和除以2；建議標注結(jié)節(jié)所在序列和圖層編號，完整報告肺結(jié)節(jié)部位、密度、大小、形態(tài)等，并給出隨診建議(包括具體隨診時間間隔)；建議隨診CT在同一顯示方位(橫斷面或冠狀面或矢狀面)比較結(jié)節(jié)變化；建議同時測量結(jié)節(jié)體積以計算結(jié)節(jié)倍增時間；建議同時記錄其他異常，例如肺氣腫、肺纖維化等肺部其他疾病、冠狀動脈鈣化以及掃描范圍內(nèi)其他異常發(fā)現(xiàn)。建議部分實性結(jié)節(jié)實性成分的測量方法可選用平均直徑法和體積測量(在容積再現(xiàn)圖像重組中，選定CT閾值范圍進行實性成分分離，利用容積測定軟件測量體積)。
6．結(jié)果管理與隨訪
問題18：如何對基線篩查檢出的結(jié)節(jié)進行管理和隨訪？
推薦意見：建議基線篩查結(jié)果的管理和隨訪符合下列規(guī)定(圖2)：
注：S:實性結(jié)節(jié)； PS:部分實性結(jié)節(jié)； NS:非實性結(jié)節(jié)(純磨玻璃密度結(jié)節(jié))； a實性結(jié)節(jié)或者部分實性結(jié)節(jié)的實性成分；b陽性指代謝增高(放射性攝取高于肺本底)； c結(jié)節(jié)增大指徑線增大≥2.0 mm； d痰細胞學陽性指痰液中發(fā)現(xiàn)可疑惡性腫瘤細胞，纖維支氣管鏡檢查陽性指支氣管鏡下見新生物、黏膜異?；蛉咏Y(jié)果懷疑或提示腫瘤
▲圖2 基線篩查結(jié)果管理及隨訪
(A)無肺內(nèi)非鈣化結(jié)節(jié)檢出(陰性)，建議進入下年度篩查；
(B)檢出的非實性結(jié)節(jié)平均直徑<8.0 mm，或者實性結(jié)節(jié)/部分實性結(jié)節(jié)的實性成份平均直徑<6.0 mm，建議進入下年度篩查；
(C)檢出的實性結(jié)節(jié)或者部分實性結(jié)節(jié)的實性成分平均直徑≥6.0 mm且<15.0 mm，或者非實性結(jié)節(jié)平均直徑≥8.0 mm且<15.0 mm，建議3個月后再復查；對其中的實性結(jié)節(jié)或者部分實性結(jié)節(jié)，如影像科醫(yī)師認為具有明確惡性特征，建議進行多學科會診，根據(jù)會診意見決定是否行臨床干預。3個月復查時如果結(jié)節(jié)增大，建議進行多學科會診，根據(jù)會診意見決定是否行臨床干預；如果結(jié)節(jié)無變化，建議進入下年度篩查；
(D)檢出的實性結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)的實性成分或者非實性結(jié)節(jié)平均直徑≥15.0 mm，建議選擇以下2種方案：①抗炎治療后1個月或無需抗炎治療1個月后再復查。復查時，如果結(jié)節(jié)完全吸收，建議進入下年度篩查；如果結(jié)節(jié)部分吸收，建議3個月后再復查，復查時如果結(jié)節(jié)部分吸收后未再增大，建議進入下年度篩查；如果結(jié)節(jié)部分吸收后又增大，建議進行多學科會診，根據(jù)會診意見決定是否行臨床干預；如果結(jié)節(jié)未縮小，建議進行多學科會診，根據(jù)會診意見決定是否行臨床干預或3～6個月再復查；②實性和部分實性結(jié)節(jié)進行活檢或正電子發(fā)射計算機斷層掃描(positron emission tomography/computed tomography，PET-CT)檢查。如果陽性，建議進行多學科會診，根據(jù)會診意見決定是否行臨床干預；如果陰性或不確定性質(zhì)，建議3個月后再復查，復查時如果結(jié)節(jié)不變或增大，建議進行多學科會診，根據(jù)會診意見決定是否行臨床干預；如果結(jié)節(jié)縮小，建議進入下年度篩查；
(E)可疑氣道病變，例如管腔閉塞、管腔狹窄、管壁不規(guī)則、管壁增厚；與支氣管關(guān)系密切的肺門異常軟組織影；可疑阻塞性炎癥、肺不張及支氣管黏液栓等，建議進行痰細胞學或纖維支氣管鏡檢查。如果陽性，建議進行多學科會診，根據(jù)會診意見決定是否行臨床干預；如果陰性，建議進入下年度篩查。
注1：非實性結(jié)節(jié)指純磨玻璃密度結(jié)節(jié)
注2：結(jié)節(jié)增大指徑線增大≥2.0 mm
注3：PET-CT檢查陽性指代謝增高，放射性攝取高于肺本底
注4：痰細胞學陽性指痰液中發(fā)現(xiàn)惡性或者可疑惡性腫瘤細胞
注5：纖維支氣管鏡檢查陽性指支氣管鏡下見新生物、黏膜異常或取樣結(jié)果懷疑或提示腫瘤
(強推薦，證據(jù)分級：中)
問題19：如何對年度篩查檢出的結(jié)節(jié)進行管理和隨訪？
推薦意見：建議年度篩查結(jié)果的管理和隨訪符合下列規(guī)定(圖3)：
注：a痰細胞學陽性指痰液中發(fā)現(xiàn)可疑惡性腫瘤細胞，纖維支氣管鏡檢查陽性指支氣管鏡下見新生物、黏膜異?；蛉咏Y(jié)果懷疑或提示腫瘤； b結(jié)節(jié)增大指徑線增大≥2.0 mm
▲圖3 年度篩查結(jié)果管理及隨訪
(A)無肺內(nèi)非鈣化結(jié)節(jié)檢出(陰性)或結(jié)節(jié)未增長，建議進入下年度篩查；
(B)原有的結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，建議考慮臨床干預；
(C)新發(fā)現(xiàn)氣道病變，建議進行痰細胞學或纖維支氣管鏡檢查。如果陽性，建議進行多學科會診，根據(jù)會診意見決定是否行臨床干預；如果陰性，建議進入下年度篩查；
(D)發(fā)現(xiàn)新的非鈣化結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)平均直徑>3.0 mm，建議3個月后復查(如需要，可先進行抗炎治療)：①結(jié)節(jié)完全吸收，建議進入下年度篩查；②結(jié)節(jié)部分吸收，建議6個月后復查。復查時如果結(jié)節(jié)部分吸收后未再增大，建議進入下年度篩查；如果結(jié)節(jié)部分吸收后又增大，建議考慮臨床干預；③如果結(jié)節(jié)增大，建議考慮臨床干預；
(E)發(fā)現(xiàn)新的非鈣化結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)平均直徑≤3.0 mm，建議6個月后復查：結(jié)節(jié)未增大，建議進入下年度篩查；結(jié)節(jié)增大，建議考慮臨床干預。
(強推薦，證據(jù)分級：中)